Det var i slutet av juli och i samband med ett tandläkarbesök som en förvarstagen man lyckades fly. Strax utanför Kriminalvårdens bil, på väg in till mottagningen, gav han sig plötsligt av. En av kriminalvårdarna tog upp jakten, den andra snubblade på trottoarkanten och slog sig.
Rymmaren sprang upp för en backe och sedan över ett högt staket. Där tappade kriminalvårdaren honom ur sikte.
Händelsen klassas som mycket allvarlig.
"Förutom att en sådan händelse riskerar att påverka förtroendet för Kriminalvården så finns det också en ökad risk att tredje part blir påverkad eller indragen i händelsen på något sätt", skriver Kriminalvården i sin internutredning.
Mannens fysiska kondition är en av tre bärande punkter när Kriminalvården analyserar hur detta kunde ske. Gemene man kan inte förväntas kunna ta sig över det höga staketet och ingen skuld läggs på de anställda för det.
Däremot följde ingen av dem reglerna för hur mannen borde ha hanterats vid förflyttningen från bilen – med varsitt fast grepp om hens överarm och handled. Istället gick de framför respektive bakom honom.
Dessutom läggs viss vikt vid det faktum att Migrationsverket inte hade kryssat för rutan gällande "rymningsbenägen" när de beställde transporten, vilket ska ha legat till grund för att Kriminalvården inte valde att sätta handfängsel på mannen.
Owe Hammarling är chef för förvaret i Flen. Han påpekar att de själva sköter en del transporter men att Kriminalvården kallas in i de fall där det kan finnas behov av tvångsmedel som Migrationsverket inte får använda.
– Bara det faktum att vi har beställt transporten av dem kanske borde ha lett till en annan bedömning från deras sida. När transporten väl accepterats av kriminalvården är det alltid deras bedömning av ärendet sammantaget som leder fram till vilka åtgärder som de anser sig behöva vidta, säger han.
Migrationsverkets förvar är ett låst boende för frihetsberövade personer och utredaren frågar sig om det inte alltid föreligger viss risk för rymning. Här får han medhåll av Owe Hammarling, vars slutsats är att de båda myndigheterna har ett gemensamt arbete att göra.
– Här tror jag att både vi och Kriminalvården kan kommunicera med varandra ännu bättre än vad som skett i det här fallet. Men det är ett arbete som vi får och ska göra tillsammans.