I början av augusti avled en person på ett särskilt boende i Flen. Den tjänstgörande sjuksköterskan ringde och rapporterade dödsfallet till läkaren på vårdcentralen som skulle sköta det administrativa arbetet och anmäla dödsfallet till skatteverket.
Men här brast något i kommunikationen.
– På något sätt dokumenterar läkaren i fel patientjournal och det går hela vägen till skatteverket. Tyvärr uppmärksammades det inte, säger Elin Sandberg, verksamhetschef på Vårdcentralen Centrum.
Misstaget uppdagas åtta dagar senare då samma sjuksköterska ringer läkaren igen som i sin tur kontaktar skatteverket för att rätta till felet. Skatteverket begär in en ny dödsanmälan på rätt patient via fax.
Då sker misstag nummer två, faxet når aldrig skatteverket.
– Vi vet inte varför det inte gick iväg på fredagen. Vår faxmaskin fick klarmeddelande och läkaren trodde att det kommit fram men vi fick ingen bekräftelse. Det egentliga misstaget hade redan börjat hanteras på skatteverket med det måste också pappersadministreras härifrån, säger Elin Sandberg.
Fyra dagar senare skickades faxet igen, denna gång med lyckat utfall.
Kvinnan som felaktigt dödförklarats blev väldigt upprörd av det inträffade. När läkaren ringde henne hade de en diskussion då hon begärde ekonomisk kompensation och begärde 15 000 kronor i ersättning för psykiskt lidande och ekonomiska utlägg.
– Läkaren beviljade det direkt, säger Elin Sandberg.
Läkaren begärde inte några kvitton eller andra intyg för att styrka utläggen. Men den ekonomiska aspekten är inte den viktiga för Elin Sandberg.
– Jag har aldrig varit med om att en patient velat ha ekonomisk ersättning men om hon har lidit ekonomiskt av vårt misstag tar vi självklart ansvar för det, säger hon.
Läkaren, som jobbar kvar på vårdcentralen, har inte kunnat ge något bra svar på hur misstaget kunde ske.
Incidenten är anmäld enligt Lex Maria och IVO kommer att göra en utredning. På vårdcentralen har man gjort en intern utredning.
– Den mänskliga faktorn ligger bakom och vi har gått igenom våra rutiner och klart vi lyfter dem extra när något sånt här händer. Jag tror att IVO kommer fram till samma sak men det är ändå viktigt att få det utrett, säger Elin Sandberg som också tror att man får räkna med misstag när den mänskliga faktorn är just det – en faktor.
– Min erfarenhet säger att det ibland händer att man dokumenterar fel i journaler men i det här fallet blev det en ofantligt stor process.