Sent på eftermiddagen den 22 juni 2014 föll de två männen, far och son, i vattnet mellan öarna Foren och Valen. Trots en massiv sökinsats av räddningstjänst, polis, sjöräddning och frivilliga kunde de inte hittas förrän det var försent.
Haverikommissionen understryker i sin slutrapport att olyckans händelseförlopp och orsaker inte kan slås fast med säkerhet. Men SHK ger, så långt det är möjligt utifrån kända fakta, ett troligt scenario för vad som hände, varför – och vad som finns att lära av det.
Utredarna har intervjuat anhöriga, Västra Mälardalens räddningstjänst och andra organisationer och myndigheter som deltog i sök- och räddningsinsatsen. SHK har undersökt fiskarnas båt, besökt dess tillverkare i Polen och danska återförsäljare samt samlat in uppgifter från båtens nederländska konstruktör. Fram träder flera orsaker till varför dödsolyckan kan ha inträffat.
Förloppet från larm till att fiskarna efter tre dagar hittades drunknade är i stora stycken känt genom medias rapportering. Olyckan upptäcktes efter att personal på färjan till ön Valen och en öbo som befann sig på sjön reagerade på en båt som i hög fart körde runt i cirklar väster om ön. Först hade de inte brytt sig om det; på långt håll såg det ut som att någon lekte med en vattenskoter.
När Valenbon kom närmare insåg han att något var fruktansvärt fel. Han kände nämligen igen båten.
Den var ny, fiskarna hade bara haft den i en månad. Den knappt sex meter långa Twister 600 var CE-märkt men under förutsättning att den skulle manövreras med styrpulpet. Sådan saknades. Uppgiften om att styrpulpeten var ett krav hade nämligen fallit bort i ledet mellan konstruktör och köpare. Fiskarna hade, sannolikt ovetande om kravet, valt bort styrpulpet vid köpet. Båten styrdes i stället med rorkult och hade en utombordsmotor som enligt SHK var för kraftfull för rorkultstyrning.
Eftersom fiskarna var på väg för att vittja sina nät hade de i båten flera plasttunnor och backar. Dessa var inte surrade. Mycket tyder på att en fångstback eller flera for iväg i blåsten och träffade fiskaren vid rorkulten. Detta gjorde sannolikt att han tappade greppet om båten, som antas ha krängt till så att båda männen föll överbord samtidigt.
Eftersom motorns dödmansgrepp inte användes, fortsatte båten att köra okontrollerat. Fiskarna, som saknade flytvästar och överlevnadsdräkter, hade ingen chans att rädda sig. Även om båten hade stannat, är det inte säkert att de hade kunnat ta sig ombord. Båten saknade stege, vilket också är ett krav enligt CE-märkningen.
SHK kan konstatera att båten sålts utan att fiskarna fått någon manual eller information om relevanta begränsningar. Därmed bedöms att regelverket inte har följts till fullo.
SHK rekommenderar därför att Transportstyrelsen skjuter till resurser för utökad tillsyn av båtlivets CE-regler. Tillsynsmyndigheten uppmanas också att verka internationellt för att reglerna ska efterlevas bättre av tillverkare och försäljare.
I utredningen av räddningsinsatsen finner SHK brister i kommunikationen mellan enheterna som befann sig på sjö och land. Detta försvårade möjligheten till en effektiv insatsledning.
Myndigheten för samhällsskydd och beredskap rekommenderas därför att med länsstyrelserna i Sörmland, Västmanland och Örebro utforma rutiner för både utbildning och praktiska övningar över Hjälmarens länsgränser.