Transportören fick i uppdrag att köra en säng från ett så kallat A-rum till sängtvätten.
A-rum är vårdens benämning på det rum dit avlidna personer flyttas, för att transporteras vidare till bårhuset. För transport mellan A-rum och bårhus används en särskild transportvagn, medan sängen som den avlidna ligger på när han eller hon kommer till rummet, ska stå kvar där tills den transporteras till sängtvätten.
Trots att transportören kände på sängen märkte hen inget märkligt.
När en lokalvårdare skulle göra rent sängen upptäckte hen ett fasttejpat kuvert under filten och kontaktade vårdpersonal för att fråga vad kuvertet var till.
Då upptäckte man att det låg en avliden kvar i sängen.
Den avlidne var, enligt Region Sörmlands avvikelserapport, mycket tunn och nedsjunken. Därför syntes det inte att det låg någon under filten.
Vårdpersonal tillkallades för att ta hand om den avlidne.
Enligt Region Sörmland är händelsen av mindre allvarlighetsgrad.
– Sånt här kan hända, säger Bettina Ouvrier, chefsläkare på Patientsäkerhetsenheten
I sängtvätten töms sängen, rengörs och bäddas om med nya sängkläder.
– All rengöring sker manuellt, säger Bettina Ouvrier.
Enligt henne blev kroppen bara liggande en kort stund vid sängtvätten innan den upptäcktes.
Efter händelsen har man förtydligat rutinen att man måste dra med handen över ytan på sängen om det inte är uppenbart att den är tom. Man återinför också den lampa som visar att A-rummet har beläggning.