Jonas Lagbo (till vänster) och Josef Lagbo (till höger) har förlorat sin mor och Ulf Krath (i mitten) sin fru. De är minst sagt kritiska till hur onkologkliniken behandlade Lena Olsson-Krath.
Lena Olsson-Krath drabbades av bröstcancer första gången 2017. Hon behandlades med cellgifter, opererades och sommaren 2019 friskförklarades hon.
– Men hon var bevisligen inte frisk.
Ulf Krath sitter vid köksbordet i huset i Follökna utanför Malmköping. Ett hus han fram till den 25 november delade med sin fru Lena. Det var den dagen hon förlorade kampen mot cancern. Bredvid honom sitter Jonas och Josef Labo, som förlorat sin mor.
– Att se en människa brytas ner, ha så ont att hon inte kan röra sig och själv inte kunna göra något åt det är hemskt, säger Ulf.
I september 2019 började Lena ana att något inte stod rätt till. Hon började få värk i höften och tog kontakt med onkologimottagningen på Mälarsjukhuset. Rådet hon fick var att göra uppehåll med den medicin hon fortsatte ta efter cellgiftsbehandlingen. Smärtan antogs vara en bieffekt. Lena gjorde uppehåll men hade fortsatt ont i höften, inte heller byte av medicin dämpade smärtan.
Trots Lena sjukdomshistoria dröjde det till den 14 maj 2020 innan Lena blev röntgad. Sedan tog det stopp. Svaren från röntgen förblev ohanterade – i 15 veckor.
– Röntgen visade ju något så klart, men ingen tittade på resultatet, säger Ulf.
En bild på en frisk och glad Lena Olsson-Krath. Den 25 november gick hon bort i sviterna av bröstcancer.
Lenas besvär fortsatte och den 24 juli bröt hon ena underarmen när hon skulle dra av en bit platsfolie från rullen. Bröstcancern hade nämligen spridit sig i hela kroppen och Lena hade ett flertal metastaser på skelettet. Något som tydligt framgick av röntgenundersökningen från mitten på maj – men som inte hade uppmärksammats.
– Risken är stor att man får skelettmetastaser när man har bröstcancer, men i min värld brydde man sig inte. Det är riktigt dåligt. Jag tycker att man har gjort jättestora misstag som man inte borde ha gjort, säger Ulf som numera är pensionär men som tidigare har jobbat som sjuksköterska i 35 år.
Lena Olsson Krath behandlades för sin bröstcancer på onkologkliniken på Mälarsjukhuset.
Den 28 augusti 2020, 15 veckor efter första röntgen, påbörjade Lena palliativ cytostatikabehandling. Sjukvården hade dock missat att röntga hennes huvud och missade därför att hon även hade metastaser där.
– Det är märkligt att hon ska behöva få kramper i hemmet för att de ska förstå. Jag hörde hur hon rasade ihop i duschen och hittade henne när hon låg och skakade på golvet, säger Ulf.
Han är övertygad om att bristen på kontinuitet är anledningen till att ingen egentligen hade koll på Lenas situation.
– Hon hade aldrig en fast läkare, det var olika hela tiden. Det tycker jag är väldigt märkligt när det handlar om en så allvarlig sjukdom. Hade hon haft en fast läkare tror jag att det här aldrig hade uppstått, säger Ulf.
Jonas Lagbo och Ulf Krath tittar på ett gammalt foto av en arbetande Lena Olsson-Krath.
Familjen upplever att en rad insatser gjordes för sent, att onkologimottagningen borde ha insett vad som skulle ha gjorts i tid.
– Sjukvården kunde ha gjort det mycket bättre på flera punkter. Både vi och mamma uppmärksammade flera gånger att det var något som inte stämde och att det inte gjordes i närheten av tillräckligt för att undersöka henne. Det är jättemycket som känns väldigt ologiskt och som går att ifrågasätta, säger Josef.
Efter att hon fått cancerdomen anmälde Lena onkologimottagningen på Mälarsjukhuset till IVO, Inspektionen för vård och omsorg. Förutom hanteringen av röntgensvaren ansåg hon att de ansvariga på onkologkliniken inte tagit hennes besvär med värk i armar, höfter och ben på allvar. Både hon och hennes familj trycker på det faktum att cancerbehandlingen hade kunnat påbörjats långt tidigare om symptomen hade tolkats på rätt sätt.
– Hon hade kanske kunnat få några år till, det vet vi ju inte. De där veckorna i det tidiga stadiet hade nog kunnat påverka mycket, säger Josef.
Lena Olsson-Krath anmälde innan sin död onkologkliniken på Mälarsjukhuset till IVO, Inspektionen för vård och omsorg. Hon fick rätt.
Den 26 oktober förra året kom IVO:s beslut. Inspektionen riktar skarp kritik mot Mälarsjukhuset, främst med anledning av att röntgensvaret förblev ohanterat under så lång tid. Handlingarna visar att den läkare som signerade Lenas röntgensvar bokade in henne för ett återbesök två veckor senare, men i bokningen saknades uppgifter om röntgenundersökningen. När väl Lena var på återbesöket kontrollerade aldrig den nya läkaren hennes journaler.
"Det framgår att läkarna inte rutinmässigt kontrollerar om patienten gjort nya röntgenundersökningar om man inte förväntar sig att sådana utförts", står det att läsa i IVO:s beslut.
IVO slår fast att verksamheten inte säkerställt "hur information inför ett läkarbesök ska planeras, dokumenteras och inhämtas".
Lena fick rätt, en månad senare gick hon bort. Hon blev 58 år.
– Hon fick skadestånd, men vad hjälper det? Onkologen i Eskilstuna borde straffas på något sätt tycker jag. De borde inte få driva vård för de klarar uppenbarligen inte av det, säger Ulf.
Jonas Lagbo, Josef Lagbo och Ulf Krath upplever att Lena Olsson-Krath utsattes för misskötsel under sin cancerbehandling.
Han är tydlig, att Lena fick tillbaka sin cancer och gick bort kan ingen lastas för. Det var obotligt och aggressivt. Men hon hade kunnat få mer tid och framför allt sluppit få lida i den utsträckning hon gjorde.
– Lena fick lida så mycket i onödan. Hon hade inte behövt ha den smärta som hon hade. Det är någon ansvarig för, säger Ulf.
Om en patient "drabbats av, eller utsatts för risk att drabbas av allvarlig skada eller allvarlig sjukdom" ska en anmälan enligt lex Maria göras. Det hade inte Mälarsjukhuset gjort när IVO utredde ärendet vilket ledde till att inspektionen i sitt beslut ifrågasatte sjukhusets hantering av avvikelser.
Marie Bennermo, chef för patientsäkerhetesenheten hos Region Sörmland.
Marie Bennermo är chef för patientsäkerhetesenheten hos Region Sörmland, hon kan inte uttala sig om enskilda ärenden men försäkrar att IVO-kritik alltid leder till åtgärder.
– När något så här tragiskt inträffar tittar vi alltid över våra rutiner, försöker dra lärdom av det och minimera riskerna att det sker igen, säger Marie Bennermo.
Är det rimligt att en allvarligt cancersjuk patient bollas mellan så många olika läkare?
– Jag kan inte uttala mig i detta fall, men generellt så eftersträvar vi att man i regionen ska ha en så god läkarkontinuitet som möjligt.
Hur jobbar ni för att skapa större kontinuitet?
– Generellt jobbar vi kontinuerligt med rekrytering och arbetssätt. Inom cancervården har vi också kontaktsjuksköterskor som fungerar som fast vårdkontakt för patient.