En dag i början av maj förra året var den äldre kvinnan och tränade. Under träningen började hon uppträda märkligt och förvirrat och en deltagare tog med henne till en vårdcentral i Eskilstuna.
En sköterska märkte att kvinnans en mungipa hängde och att hon talade osammanhängande och läkare tillkallades. Kvinnans tillstånd förbättrades under tiden på vårdcentralen och läkaren bedömde det som att hon fått en snabbt övergående tillfällig syrebrist i hjärnan. Hon skrev ut blodförtunnande medicin och skickade hem kvinnan.
När en väninna senare besökte kvinnan visade hon samma symptom som tidigare. Väninnan tog kvinnan till akuten där det visade sig att hon fått en hjärtinfarkt.
Inspektionen för vård och omsorg, Ivo, som granskat händelsen anser att kvinnan inte skulle ha skickats hem utan skickats till sjukhuset för att utredas för stroke.
Läkaren som kommenterat Ivos utredning uppger att arbetsbelastningen var hög under händelsen och att hon bedömde situationen på vårdcentralen som så ohållbar att hon därför lämnat sitt jobb.