För den 39-åriga mamman blev förlossningen en mardröm. Hon hade redan gått över tiden någon vecka när vattnet gick. Under förlossningen fick hon feber och under timmarna som följde stängde någon av barnmorskorna av den utrustning som övervakade fostrets hjärtslag, uppger Landstinget Sörmland.
När barnet förlöstes med hjälp av sugklocka flera timmar senare kunde vårdpersonalen inte säga säkert om det fötts dött eller levande.
Därför kallades polisen in för att fastställa dödsorsaken.
– Det har vi aldrig gjort tidigare såvitt jag känner till, säger Bettina Ouvrier som är medicinskt ansvarig vid förlossningsavdelningen.
Enligt polisen levde barnet och kunde dödförklaras först 40 minuter efter födseln. Sjukhusets läkare menade att döden inträffat tidigare. Det finns ingen misstanke om brott i samband med dödsfallet.
Sjukhuset har i efterhand anmält sig självt till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) för att få sina vårdinsatser granskade av utomstående experter.
Enligt den lex Maria-anmälan som skickades in till IVO i maj var det mycket som gick fel på Mälarsjukhuset under förlossningsnatten.
Den mer erfarna bakjoursläkaren som fanns på plats tillkallades exempelvis inte trots att förlossningen blev ovanligt svår. En av de inblandade barnmorskorna klagar också över bristande stöd från övrig personal i tjänst på sjukhuset den aktuella natten.
En av orsakerna till att så mycket gick fel bedöms vara bristande erfarenhet hos den personal som tjänstgjorde.
Landstinget skriver i sin lex Maria-anmälan till IVO:
"Barnmorskan och primärjouren borde tillsammans ha förstått att bakjoursläkarens kompetens behövts som stöd och för planering. Barnmorskan kom med flera råd och synpunkter som inte fångades upp av primärjouren. Barnmorskan kunde ha kontaktat bakjouren på egen hand".