Mannen, som är i 70-årsåldern, sökte vård på en vårdcentral i Flen eftersom han under några veckors tid hade haft svårt att kissa och kände smärta när han behövde uträtta sina behov.
Läkaren på vårdcentralen ordinerade antibiotika mot urinvägsinfektion samt ett så kallat PSA (prov för upptäckt av eventuell prostatacancer).
Mannen kallades till ett återbesök i början av juni förra året och han fick då beskedet att det inte rörde sig om en urinvägsinfektion, men att PSA-värdet var högt.
Tio dagar senare hade smärtorna tilltagit ytterligare och mannen uppsökte då akutmottagningen på Nyköpings lasarett. Där blev han tappad på 1,6 liter urin, njurarna röntgades och mannen fick en kateter.
Mannen uppger själv i sin anmälan att han därefter fick använda kateter fram till slutet av oktober.
Enligt det yttrande som läkaren gjorde efter återbesöket fanns det inga tecken som tydde på urinretention, det vill säga att tömningen av blåsan inte fungerar som den ska. Läkaren ansåg att mannens problem kan ha utvecklats vid ett senare tillfälle.
IVO riktar nu kritik mot läkaren på vårdcentralen. De konstaterar att det inte går att bekräfta patientens besvär från det första besöket på vårdcentralen, eftersom det saknas journalanteckningar från läkarens undersökning.
Det finns även brister i den uppföljande undersökningen, konstaterar, IVO.