En person som tidigare bodde på ett serviceboende i Nyköping på grund av en funktionsnedsättning drabbades av demens och blev snabbt sämre. Efter att ha vårdats på lasarettet skulle personen skrivas ut igen. Men då uppstod förvirring. Med en demenssjukdom var serviceboendet inte optimalt och planer gjordes för en flytt till Mariebergsgårdens demensavdelning.
Men här ansåg personalen att det saknades kompetens för att ta hand om en person med intellektuell funktionsnedsättning. Personen var dessutom relativt ung. Flytten till äldreboendet sköts fram och under tiden försämrades patientens tillstånd ytterligare. I mitten av januari avled patienten.
I en utredning av händelserna konstaterar kommunen att samarbetet mellan olika enheter inte har fungerat som det ska. Detta ska dock inte ha orsakat eller skyndat på patientens sjukdomsförlopp.
Men händelsen visade att det saknas kunskap om hur personer med både intellektuell funktionsnedsättning och ett stort omvårdnadsbehov ska tas om hand. På serviceboenden saknar personal många gånger kompetens att ta hand om personer som behöver mycket omvårdnad och på demensboenden saknas kunskap för att sköta om personer med intellektuell funktionsnedsättning.
Samtidigt växer denna grupp av patienter och i utredningen av den här händelsen bedöms att det finns stor risk att misstagen upprepas. Risken är påtaglig att fler individer ska drabbas av missförhållanden. Därför föreslås att händelsen anmäls till Inspektionen för vård och omsorg. Beslutet fattas av politikerna i vård- och omsorgsnämnden.