Det var den 3 maj i år som kvällspersonalen på demensboendet hittade den boende med brutet lårben i dennes lägenhet. Personen hade inte kunnat larma personalen och det är oklart hur länge den äldre legat hjälplös i sin lägenhet.
Enligt anmälan till Inspektionen för vård och omsorg gjordes ingen tillsyns hos den boende under dagen och det saknades även dokumentation för när någon personal var där senast. Den boende fick opereras dagen därpå.
Boendet har själva gjort en utredning av händelsen och den visar att det finns allvarliga brister i verksamheten. Bland annat när det gäller planering och uppföljning av insatserna hos den enskilda personen men även när det gäller kommunikation mellan personalen på boendet.
I anmälan till Ivo framgår att personalen nu ska få gå utbildningar i kontaktmannaskap, palliativ vård och dokumentation. Boendet har även utvecklat sitt planeringssystem för att säkerställa att vårdinsatserna genomförs på ett säkert sätt framöver.