Händelsen som inträffade i november 2017 ledde till en lex Maria-anmälan till Inspektionen för vård och omsorg (IVO).
Ansvarig läkare hade efter en "utvidgad utredning" kommit fram till att patienten var färdigbehandlad och skulle få åka hem. Bakgrunden till att han, i ambulans, hamnade på akuten var att han hade ramlat och slagit i huvudet. Mannen som är i 60-årsåldern var "under uppsikt" men sänggrindarna på den brits mannen låg på var nedfällda.
Ingen vårdpersonal fanns heller i mannens omedelbara närhet. Mannen ska enligt IVO-beslutet ha rest sig, fallit ner på knä och vidare med ansiktet rakt i golvet.
Trots att fallet inte var så långt blev konsekvenserna allvarliga. Mannen ådrog sig flera komplicerade ansiktsfrakturer och drabbades av en blödning i hjärnan. Skadorna krävde operation och flera dagars vård på intensivvårdsavdelningen.
Vårdgivaren har uppgett till IVO att situationen på akuten var ansträngd vid tillfället, och kommit till slutsatsen att grundbemanningen på akuten behöver förstärkas.
– Bemanningen på akuten har diskuterats i många sammanhang, och den kan ha varit lite låg. Nu har landstinget tillfört 15 miljoner kronor som bland annat ska förstärka grundbemanningen på länets akutmottagningar, säger Tommy Ahlström, verksamhetschef för akutkliniken på Mälarsjukhuset.
Någon omedelbar personalförstärkning på akutmottagningarna i Eskilstuna, Nyköping och Katrineholm är det dock inte frågan om. Tilldelningsbesluten är inte ens fattade.
– Sen gäller det att få folk som söker tjänsterna och rekryteringsprocessen i sig tar tid. Det kan ta upp till tre månader att rekrytera en person. Det kommer alltså att ta lite tid innan vi får upp bemanningssiffrorna till vad man kanske kan önska, säger verksamhetschefen.
Med facit i hand hade en uppfälld sänggrind förhindrat fallet och de skador som mannen ådrog sig. Kombinationen av att patienten var "under uppsikt" på distans och att britsens sänggavlar var nedfällda kan ändå ses som logiskt i sammanhanget, menar verksamhetschefen.
– Tanken var att patienten skulle åka hem och då bedömer man även att patienten ska klara av att ta sig från akuten. Tyvärr hann personalen inte agera och det är olyckligt. Det är också lätt att vara efterklok.
Kan det ha varit en felbedömning att skicka hem patienten, eller handlar det här om otur?
– Så vitt jag förstått har man inte gjort någon felbedömning. Uppfällda grindar hade kunnat förhindra fallet men grindarna ska inte vara uppfällda om de inte behövs. Patienten ska kunna röra sig om den vill, säger Tommy Ahlström.
IVO anser att vårdgivarens slutsatser och åtgärder varit "rimliga och adekvata" och har avslutat ärendet utan ytterligare åtgärder.
Det är för tidningen inte känt hur den drabbade mannen mår i dag. I maj i år, då landstinget upprättade IVO-anmälan, kunde långtidseffekten av skadorna inte bedömas.