Det var sommaren 2011 som patienten, en kvinna i 50-årsåldern, sökte vård på Kullbergska sjukhuset i Katrineholm. Men trots allvarliga symptom lades hon inte in på sjukhuset förrän två dagar senare. Då tydde flera undersökningar på att hon led av svår hjärtsvikt.
När hennes tillstånd försämrades ytterligare beslutades om att flytta kvinnan till Akademiska sjukhuset i Uppsala. Även där dröjde det innan sjukhuset fick klart för sig exakt vad som drabbat patienten. Så småningom stod det klart att hon drabbats av en blodpropp i hjärtat och att blodproppar därifrån antagligen följt med blodet till höger arm samt till hjärnan.
Blodcirkulationen återkom aldrig till högerhanden och därför tvingades man till en amputation av höger underarm. Senare amputerades även ena underbenet.
Detta framgår av den utredning som Socialstyrelsen har gjort efter en lex Maria-anmälan. Enligt Socialstyrelsen har patienten drabbats av en allvarlig vårdskada. Det fanns exempelvis tydliga symptom på blodpropp i armen, men trots detta fördröjdes diagnosen vilket ledde till amputationen.
Vården har brustit både vid Kullbergska och Akademiska. Socialstyrelsen kräver därför att vårdgivarna redovisar vilka åtgärder som ska vidtas för att rätta till bristerna.
Av yttrandet från medicinkliniken på Kullbergska framgår bland annat att det inte finns rätt kompetens på sjukhuset för att vårda ett så här komplicerat fall.