Landstinget Sörmland har gjort en anmälan enligt lex Maria till Inspektionen för vård och omsorg, IVO. Det handlar om en allvarlig vårdskada vid radiologen på Mälarsjukhuset i Eskilstuna. Och anmälan gäller även Telemedicine clinic i Sydney, Australien dit landstinget skickar röntgenbilder för granskning sedan flera år tillbaka.
För det är just en sådan granskning som har brustit.
Den radiolog som skulle granska jämförande röntgenbilder som skickades till kliniken i Australien missade de aktuella röntgenbilderna som länkades på senare.
På Mälarsjukhuset fick missen konsekvenser i form av att en patients diagnos blev fördröjd. Ett dygn efter att bilderna skickats för granskning försämrades patienten och när man då gjorde en ny röntgen av hjärnan såg man hjärnblödningen. En blödning som alltså hade kunnat upptäckas tidigare om inte missen uppstått i skicket av filerna till kliniken i Australien.
Nu kommer Mälarsjukhuset vidta åtgärder för att något liknande inte ska kunna hända igen. Datasystemet ska förbättras så att röntgenbilderna som skickas för granskning visas med senaste undersökningen först.
IVO gör bedömningen att Mälarsjukhuset har gjort de åtgärder som krävs och kommer inte att vidta några ytterligare åtgärder.