Enligt beslutet från IVO ska kvinnan ha sökt vård hos läkaren under 2014 och 2015. Hon beklagade sig då över besvär med diarré, blödning och gasbildning. Någon utredning startade dock inte läkaren med anledning av att kvinnan tidigare utretts på sjukhus och att man då inte hade hittat någon orsak till blödningen.
Kvinnan återkom till läkaren två gånger med samma problem men läkaren stod fast vid att inte undersöka eller skriva ut någon medicin. Kvinnan gick då till en annan läkare som kunde konstatera att kvinnans problem hade pågått i tre år och tilltagit med återkommande blod. En undersökning gjordes och kvinnan remitterades till sjukhus för vidare utredning med koloskopi.
Utredningen på kirurgkliniken visade att kvinnan hade ändtarmscancer som hade spridit sig till lungor och lever. Efter diagnosen remitterades hon till onkologklinik för palliativ behandling.
IVO riktar skarp kritik mot läkaren som kvinnan först vände sig till. De anser att det har brustit i bedömningen och att läkarens handläggning har varit passiv och försumlig. De menar att läkaren borde ha gjort en aktiv utredning, med rektoskopi och eventuell koloskopi, för att då om möjligt ha kunnat behandla i ett tidigt skede.