Händelsen, som inträffade i Eskilstuna den 29 maj, har utretts av socialt ansvarig samordnare vid vård- och omsorgsförvaltningen.
Hemtjänsten fick i april uppdrag av biståndshandläggaren att hjälpa kvinnan med städning, matabonnemang och hemhandling av varor. Kvinnan skulle även ha larm och telefonservice morgon och kväll. Hemtjänstens planerare ska därefter i vanlig ordning ha lagt in insatserna i planeringssystemet - alla utom insatsen telefonservice kväll som det senare skulle visa sig.
En dryg månad senare, den 29 maj, kom kvinnan hem till sin lägenhet cirka klockan 13. Hon hade varit och hämtat sin matportion. Matportionen ställde hon på köksbordet. Hon gick sedan till balkongdörren, förmodligen för att öppna den. Det var mycket varmt den dagen, cirka 27 grader. Innanför balkongdörren svimmade hon och blev liggande. Svimningen kan ha orsakats av vätskebrist.
Kvinnan larmade inte. Enligt utredningen kan det bero på att hon kan ha tagit av sig larmet när hon gick ut på stan och inte satt på sig det vi hemkomsten.
Kvinnans dotter ringde sin mamma under eftermiddagen, men fick inget svar. Dottern kom till mammans lägenhet vid 23-tiden på kvällen och fann då sin mamma på golvet, fortfarande avsvimmad. Dottern larmade ambulans och kvinnan blev inlagd på Mälarsjukhuset.
Enligt utredningen låg kvinnan på golvet utan hjälp i cirka tio timmar. Om insatsen telefonservice vid klockan 19 utförts hade kvinnans situation uppmärksammats tidigare, men hon hade ändå legat utan hjälp cirka sex timmar.
Efter händelsen framkom att insatsen telefonservice kväll inte fanns i planeringssystemet och aldrig hade utförts trots att drygt en månad gått. Kvinnan hade inte uppmärksammat det och heller inte talat med hemtjänsten om det. Ingen i hemtjänsten hade heller uppmärksammat det.
Enligt utredningen beror felet på ren glömska. Planeraren är en van medarbetare. Det finns ingen teknisk påminnelse eller liknande som gör att det går att upptäcka om en insats glömts bort att planeras i systemet.
I dagarna byter förvaltningen planeringssystem. Enligt utredningen finns det för tillfället ingen uppfattning om det går att få bättre säkerhet i detta system eftersom det fortfarande pågår utbildning om hur det fungerar.
Slutsatsen av utredningen är att enkel glömska kan medföra fara för en brukare, men att det förmodligen aldrig helt kan undvikas.
Utredningens rekommendationer är att utreda vilka funktioner det nya systemet har och att utreda om kvinnan behöver hjälp med hur hon ska använda larmet.
Efter händelsen har chefen gjort förändringar i vem som tar emot akuta telefonsamtal, från planeraren till annan medarbetare, för att ge planeraren mer tid för planeringen. Det har också gjorts en genomgång med gruppen om vikten av att läsa och skriva dokumentation för att om möjligt upptäcka brister tidigare.