Det är Inspektionen för vård och omsorg, Ivo, som fått in en lex Maria-anmälan från sjukhuset.
Där står att patienten opererades för att ta bort hudcancer 2016. En röntgen avslöjade senare att den äldre kvinnan hade dottertumörer som visade sig vara en spridd tjocktarmscancer.
Kliniken för kirurgi och urologi får nu kritik av Ivo för att det dröjde sex månader innan patienten fick komma in på ett nytt besök för att inleda behandling.
Patienten hade själv tagit kontakt med Mälarsjukhuset, eftersom ingen hörde av sig efter röntgen om provsvaret.
Myndigheten skriver i sitt beslut att de bedömer att det fanns brister i journaldokumentationen vid kliniken för kirurg och urologi samt onkologkliniken.
Ivo är också kritisk till bristande delaktighet för patienten och närstående i den bromsande cellgiftsbehandling som sattes in.
Behandlingen avbröts senare och kvinnan avled. Enligt anmälaren förkortades hennes liv av den bristande vården.
– Det är en djupt beklaglig händelse. Ett röntgensvar ska hanteras och informeras om i tid, det blev inte gjort i detta fall, säger Peter Augustinsson, chefsläkare i landstinget Sörmland.
Vad har sjukhuset gjort för åtgärder efteråt?
– Efter en internutredning har vårdgivaren vidtagit kvalitets- och patientsäkerhetsåtgärder för att något liknande inte ska hända igen.
Vad innebär det konkret?
– Det handlar bland annat om att man har genomfört en processkartläggning där man tittar på hela vårdprocessen från start till slut, säger Peter Augustinsson.