Mannen, som var närmare 90 år, var ute och gick en morgon i oktober förra året när han trillade och slog huvudet i marken.
Han fick åka in till Kullbergska sjukhuset i Katrineholm och sys med flera stygn. Trots att mannen hade ont och var förvirrad blev han inte inlagd för observation utan hemskickad. Hemma blev mannens tillstånd värre och efter några dagar åkte han på nytt till sjukhuset och blev inlagd. Under ett toalettbesök på sjukhuset trillade mannen igen och bröt höften.
Trots att mannen hade ont låg han i fyra dagar med bruten höft innan frakturen upptäcktes.
Inspektionen för vård och omsorg, Ivo, har granskat fallet, som mannens anhöriga anmälde, och ger sjukhuset kritik på tre punkter. De skickade hem mannen för tidigt första gången, de hade inte gjort någon riskbedömning för att han skulle kunna trilla igen och det tog för lång tid innan de upptäckte mannens brutna höft.
Sjukhuset ska ta upp i läkargrupper hur de ska agera för att minska risken att liknande händelser inträffar. Den sena upptäckten av benbrottet kan enligt sjukhuset ha berott på personalbrist.