Myndigheten har gått igenom journalhandlingar och yttranden i ärendet, och konstaterar att behandlingen fördröjdes vid inte bara ett tillfälle utan två.
Först ställdes en felaktig diagnos, sedan sattes hon upp på fel väntelista för operation vilket gjorde att en operation fördröjdes. Till följd av det drabbades patienten av vad som IVO beskrivs som en allvarlig vårdskada.
Dessutom har IVO i sin utredning uppdagat att en hyrläkare som var involverad i ärendet inte var behörig. Läkaren är specialist inom sitt område, men saknade ett svenskt intyg på sin kompetens. Varken landstinget eller det bemanningsföretag läkaren anlitats genom hade någon kännedom om detta, men ytterst är det alltid vårdgivaren som bär ansvaret för sin personal och därför kritiseras sjukvården även för detta.