Mannen kom till akuten på Mälarsjukhuset i augusti 2012, efter att ha blivit skjuten i ena låret. Han fördes snabbt till operation.
Chefsläkaren Eva Basilier, som gjort en anmälan till Socialstyrelsen enligt lex Maria, beskriver fortsättningen så här:
"Ett långvarigt ortopedisk och kärlkirurgiskt ingrepp utfördes på operationsavdelningen. Under den senare delen av operationen diskuterades om åtgärder behövde vidtas för att förebygga kompartmentsyndrom. Syndromet innebär att syrebrist kan uppstå vid svullnad i slutna anatomiska rum".
Risken bedömdes vara låg och inga åtgärder vidtogs. Efter operationen utvecklade patienten syndromet med bestående funktionsnedsättning som följd.
Inte heller det rättsliga efterspelet har varit lyckosamt. Ingen person har delgivits misstanke för brottet.