Det är inte bara det att ett så rikt land länge haft svårt att få till en heltäckande socialförsäkring på ett så viktigt område som sjukvården. Frågan var ett test på USA:s förmåga till politisk beslutskraft.
En reform som havererat i Högsta domstolen hade varit en kortsiktig men i längden dyrköpt seger för de kompromissovilliga politiker i republikanska partiet som drivit 26 av delstaterna till att processa mot breddningen av sjukvårdsförsäkringarna. Det hade varit ett svårt nederlag för presidenten och skadat hans ställning inför höstens val.
Men framför allt hade det inför hela världen visat upp ett USA som varit för grälsjukt och beslutsförlamat för att kunna hjälpa sig självt, och därmed mindre skickat att utöva globalt ledarskap. När finanskriserna har försvagat hela västvärlden politiskt är utslaget i går mer betydelsefullt än det annars varit.
2010 års reform, som är Barack Obamas största framgång hittills, breddar täckningen för både de statliga och de privata sjukvårdsförsäkringarna. Ytterligare en tiondedel av befolkningen väntas komma in under försäkringsskyddet. Före reformen omfattades ungefär en tredjedel av de båda statliga socialförsäkringarna för sjukvård till pensionärer och låginkomsttagare.
Ungefär halva befolkningen har sjukvård via privat försäkringssektor, till stor del genom avtal på arbetsmarknaden eller andra försäkringar som är löneförmån. Av återstående sjättedel väntas nu drygt hälften komma med, delvis har det redan skett, men den stora förändringen kommer 2014.
Knäckfrågan som domstolen godkände var en ovanlig variant av obligatorium. Nästan alla som inte har sjukvårdsförsäkring på annat sätt blir skyldiga att antingen teckna en sådan, med stöd av statsbidrag, eller betala straffavgift för att stå kvar utanför.
Detta kan kongressen göra i kraft av sin beskattningsrätt, sade domstolens majoritet.
Det har stor politisk betydelse att den som avgjort frågan, och fått rösterna att falla 5-4, är ordföranden John G Roberts. Han nominerades av George W Bush och är snarast konservativ, men samtidigt en moderat person. Under hans ordförandetid har antalet underkända lagar och upphävda prejudikat minskat. En starkt aktivistisk domarroll, med politiserade, ideologiska domar är han relativt skeptisk emot, till skillnad från alltför många andra i politik och domarkår i USA.
John G Roberts sätt att lägga utslagsrösten ger domslutet en moralisk och politisk auktoritet som ytterligare försvårar för republikanernas högerflygel. Mitt Romney får inte lätt att agitera mot sjukvårdsreformen i höst. Grundmodellen som använts av Obama och kongressmajoriteten, och nu godkänts av HD, är nämligen hämtad från Massachusetts och Romney själv – då han var guvernör där.
Varför var högerflygeln och en del särintressen i vårdsektorn så väldigt emot obligatoriet? Jo, skyldigheten att vara försäkrad eller betala straffavgift är avgörande för att den privata försäkringsbranschen ska kunna ta emot de nya försäkringstagarna. Det bygger ju på att även de som har god hälsa och är unga kommer med och betalar premier, och då behövs obligatoriet.
Ett nej på denna punkt hade verkligen sänkt en stor del av reformen. Dessbättre misslyckades det försöket.