Inspektionen för vård och omsorg, IVO, har efter anmälan granskat ett ärende från början av 2017 då en man boende i Katrineholm bröt foten och fick den opererad och gipsad på Mälarsjukhuset. Först sex veckor senare upptäcktes att frakturen låg fel.
I samband med operationen röntgades skadan i fotleden, som dagen därpå gipsades. Några röntgenbilder togs varken före gipsning, när gipset byttes efter tre veckor eller när det togs bort efter sex veckor. Med misstankar om att skadan inte läkt ihop som den skulle ordnade patienten själv en remiss till röntgen på annat sjukhus – som då visade ett gravt försämrat läge av led och fraktur jämfört med bilderna från operationstillfället.
Mannen hävdar att hade foten röntgats dagen efter operationen hade frakturens felaktiga läge upptäckts inom 24 timmar och inte efter en och en halv månad. Ivo håller med.
Myndigheten kritiserar den ansvariga läkaren för att de röntgenbilder som togs av foten i samband med operationen inte utgjorde en tillräcklig dokumentation för att säkerställa att frakturen och leden låg korrekt när foten sedan gipsades. De bilder som togs av fotledsfrakturen var inte av tillräckligt bra kvalitet för att sjukhus och läkare skulle kunna bedöma resultatet av operationen, anser Ivo och efterlyser kvalitetsgranskning.
Sjukhuset får också kritik för brister kring röntgendokumentation och bedömning i samband med operation. Sjukhuset hävdar att man följt sina rutiner.