Barnet föds i vecka 34 efter att moderkakan delvis lossat. Och efter en lång färd till förlossningsklinik. Efter några veckors sjukhusvård får både barnet och mamman åka hem.
Kvinnan är gravid i vecka 34 och på besök i Sörmland hösten 2023, när hon plötsligt drabbas av blödningar och sammandragningar. Ambulans tillkallas.
Men någonstans i kontakterna mellan sjukvårdsupplysningen, ambulansen och förlossningen på Mälarsjukhuset blir det en miss i kommunikationen kring vilket sjukhus i länet patienten ska transporteras till.
På förlossningen i Eskilstuna, som är närmast, råder platsbrist så där kan de inte ta emot kvinnan, och ambulansen omdirigeras sen runt till olika förlossningskliniker. Över tre timmar senare anländer den till ett sjukhus i Östergötland.
Där blir kvinnan snabbt förlöst med hjälp av akut kejsarsnitt. Där konstateras också att moderkakan delvis lossnat, något som påverkat både mamman och barnet. Efter några veckors sjukhusvård får båda åka hem.
– Konsekvenserna ses som mycket allvarliga för mor och barn, och kunde undvikits om rutin funnits och följts. Händelsen bedöms därför ha skapat risk för allvarlig vårdskada, skriver chefsläkare Elizabeth Nedstrand i sin anmälan av händelsen till Inspektionen för vård och omsorg, Ivo, enligt lex Maria.
Länets kvinnokliniker har med ambulansverksamheten gjort en egen internutredning av händelseförloppet. Resultat: En tydlig och nedskriven rutin för val av förlossningsplats – vilket saknats – ska nu skapas.
En graviditet räknas som fullgången mellan veckorna 37 och 42.