75-åringen, som bodde i norra länsdelen, tog redan i mars kontakt med sin vårdcentral eftersom han hade ont och svårt att kissa. Besvären tolkades som infektion och han fick antibiotika.
En månad senare var han tillbaka på vårdcentralen. Nu togs ett PSA-prov som visade på kraftig förhöjning, vilket kan tyda på prostatacancer.
Vårdcentralen skrev en remiss till en privatpraktiserande urolog i Eskilstuna. Men trots upprepade försök lyckades 75-åringen aldrig få kontakt med urologen.
I juli kom han till Mälarsjukhuset. Där konstaterades att cancern redan hade hunnit sprida sig.
Trots behandling avled mannen någon månad senare i akut hjärninfarkt och propp i en lunga. Nu har Mälarsjukhuset anmält fallet till Socialstyrelsen enligt Lex Maria.