Efter drygt ett halvår har nu Mälarsjukhuset anmält händelsen, för att få en opartisk granskning av dödsfallet. Men anmälan vittnar redan om en lång vårdkedja som brustit på flera ställen.
Det positiva HIV-testet gjordes på Nyköpings lasarett i november 2009. Då hade kvinnan varit en regelbundet återkommande patient på vårdcentralerna sedan mitten av 90-talet.
De två åren före sin död visade hon upp allt svårare symptom, utan att läkarna kunde ställa rätt diagnos.
När HIV-smittan väl konstaterats var kvinnan redan döende. Trots det flyttades hon inte till intensivvårdsavdelningen på Mälarsjukhuset på en gång.
Orsaken till att det dröjde var, enligt chefsläkarens anmälan till Socialstyrelsen, platsbrist. Kvinnan fick ligga kvar på Nyköpings lasarett, i väntan på en ledig sängplats i Eskilstuna.
Till slut skickades hon i ambulans till Mälarsjukhuset, där intensivvårdspersonalen omedelbart lade henne i respirator. Då var det för sent.
En vecka efter ankomsten till Eskilstuna var hon död.
Enligt chefsläkare Peter Augustinsson, som anmält händelsen, är det allvarligaste misstaget att det tog så lång tid innan någon HIV-testade kvinnan, trots en lång rad läkarkontakter.
Blodproverna tas inte rutinmässigt. De görs bara om patienten ber om det, eller om läkaren misstänker HIV-smitta.
Peter Augustinsson tror därför att läkarkåren i Sörmland behöver påminnas om sjukdomens existens.
- Det handlar främst om utbildningsinsatser av olika slag, säger han.
Socialstyrelsen ska nu utreda om HIV-diagnosen kunde ha lämnats tidigare.