Kvinnan opererade en av sina tår i april förra året. Kort därefter drabbades hon av en infektion av gula stafylokocker och lades in på Kullbergska sjukhusets medicinklinik.
Flera infektioner tillstötte men en månad senare hade kvinnan återhämtat sig så pass att hon kunde skickas hem, med recept på samma antibiotika som hon behandlats med på sjukhuset. Hennes vårdcentral fick besked om fallet och att hon skulle bokas in för en efterkontroll.
Men hon blev aldrig kallad till återbesök och medicinen hämtades aldrig ut. Det upptäckte man när kvinnan återkom till medicinkliniken knappt en månad senare. Nu var tillståndet så allvarligt att hon flyttades över till ortopedkliniken på Mälarsjukhuset där flera operationer genomfördes.
I slutet av augusti kördes kvinnan tillbaka till Kullbergska sjukhuset, men blev återigen sämre. Nu konstaterade läkarna att hon drabbats av en blodförgiftning. Hon genomgick flera behandlingar och undersökningar innan man bestämde att hon behövde vård på Mälarsjukhusets intensivvårdsavdelning.
Men där fanns inga lediga vårdplatser. Istället försökte man med Nyköpings lasarett, dock utan att få kontakt förrän efter mer än en timme.
Kvinnan kördes därefter i ambulans till Nyköping, men vid ankomsten fick hon ett hjärtstopp och avled samma kväll.
Socialstyrelsen har hittat flera anmärkningsvärda brister i hanteringen. Bland annat ifrågasätts om det verkligen är lämpligt att göra tåoperationer på äldre patienter med komplicerade sjukdomar.
Kvinnan opererades för hallux valgus, som innebär att tån blir snedställd och pekar inåt.
Kullbergska sjukhusets intensivvårdsplatser stängdes förra våren. Men Socialstyrelsen misstänker att den informationen inte hade gått fram till alla jourläkare i Nyköping och Eskilstuna den kväll när kollegorna på Kullbergska försökte hitta en intensivvårdsplats åt den svårt sjuka kvinnan.
Sjukhusens egen händelseanalys resulterade i att en rad rutiner ändrades. Men eftersom det inte framgår om berörda verksamhetschefer är nöjda med förändringarna kräver Socialstyrelsen en ytterligare redovisning.