Enligt en lex Sarah-anmälan har mannen försökt köra in kvinnan i hennes rum och samtidigt uttryckt sexuella förslag. Händelsen gjorde kvinnan skrämd och upprörd.
Personalen ska ha ingripit, men inte förrän i efterhand förstått riktigt vad som hänt.
I utredningen konstateras att ingen riskanalys hade gjorts, trots att mannens sexuella beteende var känt sedan tidigare. Efter händelsen vidtogs dock åtgärder, som utökad bemanning samt en handlingsplan och riskanalys gällande mannens beteende.
Utifrån detta gör Ivo bedömningen att den ansvariga vård- och omsorgsnämnden gjort tillräckligt för att något liknande inte ska hända igen.