Nu kräver IVO att landstinget tar krafttag för att få ordning på dosleveranserna.
Apodos, medicin förpackad i dospåsar, är en tjänst som främst vänder sig till patienter som själva har svårt att hålla reda på vilken medicin som ska tas när. Det är en mycket utsatt grupp, påpekar IVO i sin granskning.
Problemen började i höstas när Sörmland, tillsammans med sex andra landsting, bytte Apodos-leverantör. Den nya leverantören, Apotekstjänst AB, hade mycket svårt att klara uppdraget.
I Eskilstuna drabbades till exempel ett 30-tal patienter inom hemtjänsten i Skiftinge där man en morgon stod utan mediciner. Det var inte enda gången det blev trassel.
— Problemen fortsatte hela hösten, men de har blivit färre och färre, säger i dag Elizabeth Lord, medicinskt ansvarig sjuksköterska på vuxenförvaltningen i Eskilstuna.
Nu har IVO undersökt hur det ser ut med dosleveranserna i alla de berörda landstingen. Kritiken är bitvis svidande. IVO har hittat brister i länk efter länk av leveranskedjan. Dessutom har IVO synpunkter på hur landstingen förberedde sig inför leverantörsbytet. En så genomgripande förändring måste föregås av en omfattande riskanalys, heter det.
Det är inte bara Apotekstjänst som brustit. Det it-baserade ordinationsverktyget Pascal har haft problem som medfört risker för patientsäkerheten, konstaterar IVO. Missar i kommunikationen har till exempel medfört att beställningar fördröjts eller ändrats.
Nu har landstinget tid på sig till 31 mars för att redovisa vilka åtgärder som har vidtagits, vilka effekter det haft, samt vilka åtgärder som återstår att göra.