Hannah berättar att hon mådde mycket sämre när hon skrevs ut från den psykiatriska kliniken än när hon lade in sig. Efteråt var förtroendet för kliniken i Nyköping borta.
När Hannahs föräldrar kommer för att hämta sin dotter från psykiatrin i Nyköping får de en chock.
– En sjuksköterska kommer ledande med henne till oss. Hon kan varken gå eller prata, berättar pappan.
Dottern har skrivits in på den psykiatriska kliniken i Nyköping några dagar tidigare. Nu, när hon skrivs ut, är det efter ett självmordsförsök inne på avdelningen, och hennes tillstånd är betydligt sämre än när hon lades in.
Själv kommer hon inte ihåg. Det mesta av tiden hon var inlagd är ett svart hål i minnet.
– Jag minns ingenting förrän jag vaknar upp hemma någon dag senare, säger hon.
Hannah, som egentligen heter något annat, är i 20-årsåldern. När hon läggs in på den psykiatriska kliniken är det inte hennes första kontakt med psykiatrin. Hon har mått dåligt från och till i flera år och har kontakt med den psykiatriska öppenvården.
När hon den här gången blir inskriven i den psykiatriska slutenvården är det frivilligt, och i samråd med sin psykiatrisjuksköterska i öppenvården. Förhoppningen är att hon ska få rätt hjälp i rätt tid. Hennes tillstånd är ändå så pass bra att hon tänker att hon ska kunna jobba från sjukhuset. Hon packar sina grejer och får skjuts av sin pappa.
– Men jag kommer ut i mycket sämre skick, och har en rehabiliteringstid på ett halvår efteråt. Jag hade varit mycket sämre däran tidigare när jag blivit inlagd, men det hade aldrig hänt att jag blivit sämre av att vara inlagd, säger hon.
För henne var det ett stort steg att lägga in sig frivilligt, att förstå att hon behövde hjälp innan hon skulle bli sämre.
– Jag hade jobbat på att lägga in mig själv, att göra det i tid, berättar hon.
Men nu är förtroendet för den psykiatriska slutenvården helt raserat, och att lägga in sig där frivilligt igen otänkbart.
Tiden efteråt är hemsk.
– I början hade jag mycket abstinens av medicinen. Jag fick panikångest, trodde att de skulle komma och låsa in mig. Jag blev psykotisk, och det hade jag aldrig varit tidigare, säger hon.
Nu, nästan två år efter vårdtillfället, har Inspektionen för vård och omsorg, Ivo slagit fast att vården brustit på flera punkter.
Även Region Sörmland har utrett Hannahs vård och gjort en egen anmälan enligt lex Maria.
Men vägen hit har varit lång.
I dag säger både Hannah och hennes far att de lagt händelserna bakom sig, men kritiken finns kvar. Mest upprörande tycker de är hur deras klagomål och synpunkter bemöttes av klinikledningen.
Det är bara tack vare att familjen står på sig som regionen och Ivo till sist utreder Hannahs vård – och då kan konstatera bristerna.
Hannah anser själv att en alltför kraftig medicinering är huvudanledningen till självmordsförsöket och till att hon mår mycket sämre när hon lämnar sjukhuset än när hon skrivs in. Av regionens avvikelserapporter, i regionens egen utredning och av Ivo:s beslut framgår också att hon var mycket påverkad av läkemedel.
Hon kunde knappt gå, hon "ramlade i korridoren", konstateras det bland annat.
Läkemedelsbehandlingen är en av de punkter, där Ivo slår fast att regionen brustit i vården av Hannah. Trots att hon är påtagligt påverkad av läkemedel och nyss genomfört ett självmordsförsök görs ingen medicinjustering, och det går i efterhand inte att utläsa av hennes journaler om det görs uppföljningar av läkemedelsbehandlingen.
Ivo kritiserar även vården i samband med att Hannah skrevs in, i samband med självmordsförsöket och vid utskrivningen. Ingen läkarbedömning görs efter självmordsförsöket, vilket Ivo tycker är "anmärkningsvärt" – en läkare borde ha besökt patienten och gjort en ny bedömning av risken för självmordsförsök, anser Ivo .
Ivo konstaterar också att det inte finns någon dokumenterad bedömning av överläkaren i samband med utskrivningen. I stället skrivs patienten ut av en AT-läkare med liten erfarenhet av psykiatrin, något som Ivo anser "inte är lämpligt".
I dag säger både Hannah själv och hennes pappa att de lagt händelserna på sjukhuset bakom sig. Hannah mår bra. Hon har flyttat från Nyköping och studerar till läkare.
Det som i efterhand upprör henne och hennes pappa mest är hur ledningen på den psykiatriska kliniken i Nyköping bemötte dem och hanterade deras frågor och klagomål. Kliniken borde själv ha initierat en utredning. I stället kände de sig motarbetade och upplevde att kliniken ville dölja sina misstag.
Efter att Hannah och hennes pappa haft flera möten med ledningen för den psykiatriska kliniken gjorde regionen till sist en egen utredning. Den kom fram till att vården brustit på flera sätt.
För Hannahs föräldrar står det redan när deras dotter skrivs ut klart att något gått snett i vården. De bokar därför en kort tid senare ett möte med ledningen för kliniken, i hopp om att få svar på sina frågor om vad som hänt, och om varför dottern var så dålig när hon skrevs ut.
Men mötet blir inte vad de hoppats på. I stället för att få svar på sina frågor upplever de sig illa bemötta och motarbetade av ansvariga på kliniken. Fokus ligger enligt familjen på att skuldbelägga patienten och att framföra att inga fel har begåtts.
En kort tid senare lämnar familjen in en anmälan till patientnämnden, där de framför en lång rad frågor och klagomål. Bland annat kring den tunga medicineringen, kring självmordsförsöket och utskrivningen, när Hannah knappt kunde gå eller prata. "Vi som föräldrar blir helt chockade och förtvivlade över att se vår dotter i detta tillstånd", skriver de bland annat.
Men inte heller efter denna anmälan får familjen svar på sina frågor. Kliniken utreder inte vad som hänt.
Därefter gör familjen en anmälan till Ivo – en anmälan som alltså lett till att Ivo slår fast flera brister i vården.
Först ett halvår senare anmäler Region Sörmland sig själv enligt lex Maria. Då har regionen gjort en egen utredning. Utredningen, som regionen kallar för händelseanalys, är utförlig och slår även den fast att vården brustit. Men den kom till först efter ytterligare ett möte med klinikledningen, ett möte där även representanter från regionens patientsäkerhetsenhet fanns med.
Först nu upplever familjen att de blir lyssnade på – av patientsäkerhetsenhetens läkare och av patientnämndens representant, som också var med på mötet.
Marie Bennermo är chef för regionens patientsäkerhetsenhet. Hon har utrett hur familjens synpunkter och klagomål hanterats.
I en skrivelse konstaterar hon att hanteringen inte har gått rätt till. Den psykiatriska kliniken borde ha påbörjat en egen internutredning, innan händelseanalysen gjordes, slår hon fast.
Hennes slutsats är tydlig:
"Verksamheten och ytterst verksamhetschefen vid psykiatriska kliniken i Nyköping har brustit såväl utifrån patientsäkerhetslagen som patientlagen" när det gäller hur familjens synpunkter och klagomål har hanterats.
Hannah och hennes föräldrar borde ha fått svar på sina frågor av kliniken. I stället blev de hänvisade till patientnämnden, vilket var felaktigt, enligt Marie Bennermo. Patientnämnden kan inte göra några egna utredningar, utan dess uppgift är att hjälpa patienten i kontakten med vården. En kontakt som ju i det här fallet redan fanns.
– I det här fallet så ser jag att det tog lång tid innan man fick till en bra dialog med berörd patient och närstående, vilket verkligen är beklagligt, säger Marie Bennermo i dag.
Chefsläkare Marie Bennermo har i sin utredning konstaterat att ledningen för den psykiatriska kliniken brustit i hanteringen av klagomålen.
Cecilia Casparsson Bengtsson är verksamhetschef för den psykiatriska kliniken i Nyköping och Katrineholm. Hon har svarat på SN:s frågor om Hannahs vård och hur klagomålet hanterats via mejl. Att familjen blev hänvisad till patientnämnden tycker hon nu i efterhand var "ologiskt". Det rätta hade varit att upplysa om att man kan vända sig till Ivo, menar hon nu.
Hon medger också att en internutredning borde ha startats av kliniken innan regionen gjorde sin stora händelseanalys.
– Det är en lärdom vi tar till oss, skriver hon.
Patient och anhöriga har upplevt sig motarbetade, och känt att de inte fick svar på sina frågor från er, att kliniken har försökt dölja sina misstag. Hur ser du på det?
– Det är olyckligt om patienter och anhöriga upplever sig motarbetade. Ett vårdmöte innehåller alltid flera parter, vars uppfattning kan skilja sig åt. Vi respekterar anhörigas uppfattning och beklagar att kliniken inte bättre nått fram i sin kommunikation, skriver Cecilia Casparsson Bengtsson.
Den läkare som vårdade Hannah har skrivit till Ivo att hon anser att vården varit "korrekt i linje med vetenskap och beprövad erfarenhet" – trots att Ivo alltså har en annan slutsats.
Hur kan läkaren ha kommit fram till att allt gick rätt till?
– Läkaren har i sitt yttrande till Ivo framfört uppfattningen att patienten har erhållit adekvat vård och står för dessa uppgifter. Ivo riktar inte någon kritik mot behandlande läkare, skriver Cecilia Casparsson Bengtsson.
Enligt Ivo har bristerna vid vården av Hannah "inträffat i flera led". Ansvaret vilar därför inte på någon "enskild hälso- och sjukvårdspersonal".
En av de frågor som Hannah och hennes far ställt sig är hur Hannah kunde bli utskriven i så dåligt skick. Enligt utredningarna ville hon själv åka hem – något hon inte har något minne av. I efterhand fick familjen höra att man inte kunde omvandla hennes frivilliga vård till LPT, tvångsvård, något som ifrågasätts av pappan.
Cecilia Casparsson Bengtsson skriver till SN att "LPT-prövning alltid görs när patienter vill avsluta sin vård", men att det krävs att "det föreligger både pågående allvarlig psykisk störning, ett oundgängligt behov av sluten psykiatrisk vård, vägran att ta emot vård och pågående farlighet" för att en omvandling till tvångsvård ska vara möjlig.
Enligt verksamhetschefen har alltså en bedömning om tvångsvård gjorts även i Hannahs fall. Men hur en sådan eventuellt gjordes går inte att läsa sig till i efterhand. Enligt Ivo finns det inget skrivet i journalerna om varför tvångsvård inte bedömdes som aktuell.
– Det stämmer att Ivo framför kritik beträffande dokumentation. Hur mycket som ska dokumenteras är en bedömningsfråga. Vi har, i likhet med andra vårdgivare, att sträva efter en god balans, så att vårdförlopp blir logiska och förståeliga, menar Cecilia Casparsson Bengtsson.
Enligt Marie Bennermo har situationen på den psykiatriska kliniken i Nyköping förbättrats efter Ivo:s kritik och regionens egna utredningar.
Nu tar man fler egna initiativ till utredningar och kontaktar patientsäkerhetsenheten oftare.
– Vi ser att det är ett större fokus i verksamheten kring de här frågorna nu, och att vi på patientsäkerheten blir kontaktade tidigare från den medicinskt ansvariga läkaren på kliniken – som inte är samma läkare som hade ansvaret då, säger hon.
Den läkare som var medicinskt ansvarig när Hannah vårdades, och som tillsammans med verksamhetschefen är den som borde ha tagit beslut om att inleda en utredning, jobbar kvar på kliniken, men med att annat uppdrag, enligt Marie Bennermo.
Har den dåvarande medicinskt ansvariga läkaren ersatts på grund av det som inträffat?
– Jag kan inte svara på om det är fallet.