Den äldre hjärtsjuka kvinnan bodde i den södra delen av Sörmland. När hon transporterades till Mälarsjukhuset under vintern 2021 med pågående hjärtinfarkt, cirkulationspåverkan och kraftigt sänkt blodtryck, förbereddes för akut kranskärlsvidgning.
På grund av den kraftiga smärtan hade patienten svårt att ligga still på undersökningsbritsen. Och trots att alla förberedelser enligt rutin var gjorda gled kvinnan av britsen och föll i golvet.
Hon lyftes upp igen, kranskärlet kunde vidgas och infarkten hävas. Men efter fallet hade kvinnan fått ett blåmärke i ena tinningen, och eftersom hon åt blodförtunnande medicin genomförde sjukhuset en datortomografiundersökning.
Den visade att patienten drabbats av en hjärnblödning av fallet i golvet, och hjärnblödningen bidrog enligt sjukhuset sedan till att hon avled ett par dagar senare.
Region Sörmland anmäler genom chefsläkare Bettina Ouvrier händelseförloppet enligt lex Maria till Inspektionen för vård och omsorg, Ivo. Enligt sjukhusets internutredning har inga fel begåtts utan det hela var en tragisk olyckshändelse, den första i sitt slag. För att förhindra att något liknande händer igen har bälten införskaffats.
Vårdskador eller risk för en vårdskada måste utredas av vårdgivaren. Allvarliga vårdskador ska också anmälas till Ivo. Det kallas för en lex Maria-anmälan och görs av chefsläkarna i Region Sörmland.