Den hjärtsjuke äldre patienten bodde i Sörmland. Och efter en tid med feber hade han fått domningar och smärtor i ett ben. Besvären gav inte med sig, och mannen ringde därför 112 för hjälp.
Sköterskan som tog emot hans samtal på Sjukvårdens larmcentral bedömde inte besvären som akuta och ambulans beordrades inte ut. I stället råddes mannen att kontakta hemkommunens hemsjukvård via sitt trygghetslarm.
En halvtimme senare ringde den gamle mannen tillbaka till larmcentralen. Han fick då prata med en annan sköterska – som gjorde bedömningen att mannen hade andningsproblem, och dirigerade ut en ambulans.
När ambulanssjukvårdarna kom hem till patienten konstaterades hög andningsfrekvens, låg syresättning och orena andningsljud. Han behandlades omedelbart med syrgas och intravenös vätska, och transporterades akut till ett av länets sjukhus. Där konstaterades svår cirkulationssvikt, som troligen orsakats av infektionen mannen haft i kroppen. Hans besvär krävde nu intensivvård.
Fyra dygn senare avled han på iva.
Region Sörmlands internutredning har visat att det brast i larmcentralens informationsinhämtning från patienten. En plan för utbildningsinsatser har tagits fram.
Ingen kan med säkerhet säga att ett snabbare omhändertagande av patienten hade lett till ett annat utfall. Men regionen har anmält händelsen till Inspektionen för vård och omsorg, Ivo, enligt lex Maria.