Mannen sökte vård vid flera tillfällen på Nyköpings lasarett. Mannen hade lungsjukdomen KOL, men plötsligt drabbades han av oförklarlig viktnedgång och andfåddhet.
På medicinkliniken på lasarettet misstänkte man cancer i mag- och tarmkanalen.
Några dagar senare sökte mannen akut på grund av buksmärtor och förstoppning. Han lades in på lasarettet för ryggsmärtor. Undersökningar vidtog och en del förändringar i bland annat skelettet konstaterades.
Mannen hörde åter av sig till medicinkliniken och KOL-mottagningen, men hans läkare hade vid tiden slutat och han fick en telefontid sex dagar senare.
Men han drabbades av andnöd och lades in akut, men eftersom det var platsbrist på Nyköpings lasarett fick han transporteras till Kullbergska sjukhuset.
Någon dag senare dog han. Obduktionen visade att han hade cancer i matstrupen, som spritt sig till skelett, lungor och lymfknutor.
Inspektionen för vård och omsorg, IVO, har undersökt ärendet och riktar kritik mot vården för att ingen drev utredningen om mannens besvär mer aktivt, vilket gjorde att han inte fick den vård som man kan kräva i livets slutskede.