Det var i oktober 2012 som en patient med svårigheter att svälja skulle få en matsond inopererad i halsen. Operationen utfördes på Mälarsjukhuset, men ingreppet gick inte som det skulle. Mitt under pågående operation hände något som gjorde att patienten fick kramp i struphuvudet och slutade andas, och narkospersonal fick kallas in akut. Patienten återhämtade sig, men på grund av att patienten utsatts för en risk för allvarlig skada anmäldes händelsen enligt lex Maria.
Landstinget i Sörmland gjorde en egen utredning och kom fram till att orsaken framför allt var kunskapsbrist hos personalen gällande den sortens operationer.
Enligt landstinget har man sedan vidtagit åtgärder som bland annat innebär vidareutbildning för personalen. IVO konstaterar att landstinget genomfört ett antal åtgärder, men är inte helt nöjda. Den riskanalys och utredning som landstinget gjort har man ingen synpunkt på. Däremot kräver de en bättre redovisning med tydligare beskrivningar av sjukhusets rutiner.