Datortomografiundersökningen visade inga skelettskador och kvinnans nacke stabiliserades därför inte förrän när hon ett par dygn senare blev sämre och fick ännu svårare att röra sig. I efterhand visade en granskning av röntgenbilderna att frakturen på en nackkota varit synlig.
Den äldre kvinnan bor i norra Sörmland. I våras föll hon olyckligt i hemmet och skadade nacken så svårt att hon var delvis förlamad när hon kom in till akutmottagningen på Mälarsjukhuset.
En första akut datortomografi visade inga skador på nack- och ryggkotor. Kvinnan fick därför ingen stabilisering av nacken de första vårddygnen på sjukhus.
Men så blev symptomen på förlamning värre. Nya röntgenundersökningar gjordes, inklusive en akut magnetröntgen; MR-undersökning, av halsryggen. Resultatet visade en fraktur på en nackkota – som skadat ryggmärgen.
– En allvarlig situation blev snabbt alarmerande och krävde akut uttryckning till operation på specialistsjukhus i Stockholm. Patienten fick sen mycket fin vård och rehabilitering där. Men sannolikt hade utfallet kunna bli något bättre om frakturen hittats i ett tidigt läge och nacken stabiliserats direkt, säger Region Sörmlands chefsläkare Bettina Ouvrier, som anmält händelsen till Ivo, Inspektionen för vård och omsorg, enligt lex Maria.
När sjukhuset eftergranskat röntgenbilderna från den första datortomografiundersökningen upptäcktes frakturen. Förbättringsförslag har tagits fram för att minimera risk för liknande händelser.
Patienten är i dag hemma, och hon har återfått en större rörlighet. Men hon är fortfarande invalidiserad och går fortsatt på rehab.