Kvinnan sökte vård i ett annat län, efter att hon mått dåligt, varit trött och andfådd under en längre tid. Undersökningen visade att patienten hade förmaksflimmer. Därför skickade man en remiss till patientens vårdcentral, där hon fick tid för undersökning dagen därpå. På vårdcentralen konstaterade man att patienten haft ett oregelbundet flimmer och skickade därför en elektronisk remiss till medicinkliniken på Kullbergska sjukhuset.
Remissen bedömdes och på medicinkliniken beslutade man att kalla patienten inom tre veckor. Information om att patienten var en högriskpatient saknades dock i både vårdcentralens remiss och medicinkliniken anteckningar.
Men innan besöket på medicinkliniken insjuknade patienten i en stroke. Kvinnan kom snabbt in på sjukhuset där en blodpropp konstaterades. Hon fick propplösande behandling utan effekt. Kvinnan avled några dagar senare.
Händelsen har nu anmälts till Inspektionen för vård och omsorg.