IVO riktar kritik på flera punkter. Kvinnoklinikens utredning av kvinnans besvär var passiv, kliniken utsåg ingen patientansvarig läkare som drev utredningen framåt och dessutom brast kliniken både i information och patientens delaktighet i vård och behandling. Passiviteten medförde att cancerdiagnosen försenades, konstaterar IVO som också hänvisar till ett utlåtande från Socialstyrelsens vetenskapliga råd.
Kvinnan hade remitterats till kvinnokliniken från sin gynekolog som hon sökt för långvariga blödningar. Patienten hade strålskador efter en tidigare cancerbehandling och var därför svår att undersöka. Den första undersökningen följdes av flera och av olika läkare. Först drygt ett år efter det första besöket fick hon beskedet att den senaste provtagningen visat på en aggressiv cancer. Tumören gick då inte att operera, istället startade en strålbehandling.
Fallet anmäldes till IVO av kvinnan och hennes anhöriga. IVO delar i mycket anmälarens kritik och har också inspekterat kvinnokliniken på plats. IVO konstaterar dock att verksamheten tagit händelsen på allvar och har vidtagit flera åtgärder.