Med kraftiga bröstsmärtor ringde den ensamstående mannen i 60-årsåldern 112 en natt i augusti för två år sedan. Vad som sedan hände har Inspektionen för vård och omsorg, Ivo, ägnat tid till att reda ut.
Mannen kopplades till Sjukvårdens larmcentral, som drivs gemensamt av regionerna Sörmland, Västmanland och Uppsala. På grund av hög samtalsbelastning i Eskilstuna leddes samtalet med mannen av en larmoperatör i Västerås. En ambulansdirigent i Eskilstuna medlyssnade och larmade ut ambulans, som hade en stunds körväg till bostaden.
Cirka tre minuter in i samtalet blir mannen okontaktbar och sjuksköterskorna, som tidigt i samtalet uppfattat att hans lägenhetsdörr är låst, diskuterar hur ambulanspersonalen ska ta sig in. De kontaktar SOS Alarm och polis med frågor om dörrbrytning.
Allt detta gör att hjälpen drar ut på tiden. Det är till slut operatören vid SOS Alarm som larmar räddningstjänsten, och ambulanspersonalen som fått vänta utanför lägenheten kan komma in till mannen och förgäves påbörja upplivningsförsök. Dödsorsaken fastslås senare till akut hjärtsvikt och hjärtinfarkt.
Ivo menar att båda sjuksköterskornas bristande hantering av larmsamtalet ledde till att det tog för lång tid innan räddningstjänsten larmades ut för att forcera dörren. De hade kunnat inleda upplivningsförsök i väntan på ambulans. Sköterskorna borde snabbt ha insett och varit tydliga med att det rörde sig om ett förmodat hjärtstopp och uppgraderat larmet till högsta prioritet.
Regionerna Sörmland och Västmanland kritiseras för att de inte säkerställt att all personal har full kunskap om rutiner för dörrbrytning till ambulanssjukvårdarna och snabb utalarmering av räddningstjänsten som kan påbörja hjärt- och lungräddning.
Mannens anhöriga anmälde händelsen till Ivo. De var förtvivlade, inte enbart över händelseförloppet natten då mannen dog, utan även över att de inte fick kännedom om dödsfallet förrän fyra dagar senare, av en slump. Den jourläkare som fastställt mannens död konstaterade att den avlidne var ogift och saknade barn, och kontaktade aldrig någon anhörig.
Den delen av anmälan omfattas inte av Ivos:s utredningsskyldighet, skriver myndigheten.
De två regionerna har uppgett att utbildnings- och informationsinsatser genomförts för personalen på larmcentralen.