En CTG-apparat hjälper personalen att övervaka hur barnet mår inne i livmodern, kurvan bedömer hur barnets puls är i förhållande till livmoderns värkar under förlossningen.
Kvinnan bor i östra delarna av Sörmland, och under graviditeten förra året drabbades hon av flera problem med riskfaktorer för havandeskapet. Inklusive havandeskapsförgiftning.
Efter ett besök under hösten på specialistmödravården på Mälarsjukhuset, vars förlossningsavdelning är länets enda mottagning för riskpatienter, beslutades att kvinnan skulle läggas in. Igångsättning av förlossningen inleddes enligt rutin.
Från och till visade CTG avvikande värden. En CTG-apparat hjälper personalen att övervaka hur barnet mår inne i livmodern, kurvan bedömer hur barnets puls är i förhållande till livmoderns värkar under förlossningen.
Så småningom övergick provtagningen i återkommande onormala avvikelser och akut kejsarsnitt fick lov att utföras. Barnet mådde vid födseln väl, enligt Region Sörmland. Men kliniken har gjort en internutredning av händelsen, och den pekar på att någon riskbedömning inte utförts.
Avvikande CTG- registreringar måste bedömas och signeras av barnmorskor och läkare. På grund av bristande dokumentation uppstod kommunikationsproblem och de ledde i sin tur till allvarliga risker för mamma och barn.
Ingen vårdskada uppstod, men eftersom riskerna var betydande väljer regionens chefsläkare Görel Wachtmeister att göra en anmälan till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria.
Verksamheten har tagit fram en handlingsplan med genomgång av rutiner och utbildning av all personal, så att en upprepning ska förhindras.