Den äldre mannen bor i norra Sörmland och har sedan tidigare njursvikt och en njurstenssjukdom. När han kommer in till akutmottagningen på Mälarsjukhuset med sepsis; blodförgiftning på grund av njurstenarna är det bråttom. Njurarna måste avlastas snabbt.
Men operationen dröjer och dröjer. Radiologen i jour saknar kompetens att utföra ingreppet, och patientens tillstånd försämras snabbt medan jourhavande urolog kontaktas. Först flera timmar efter att patienten kommit till sjukhuset i sitt akuta tillstånd kan den avlastande operationen av njurarna genomföras.
Den lyckas, infektionen kan behandlas, patienten överlever och kan så småningom få åka hem.
Radiologiska kliniken har utrett och kartlagt händelsen och ser allvarligt på det inträffade. Patienten hade riskerat att få en allvarlig vårdskada och försattes framför allt i ett livshotande tillstånd. Sjukhuset har sett noggrant på de bakomliggande orsakerna till händelsen, för att förhindra att något liknande sker igen. Och chefsläkare Bettina Ouvrier har anmält det inträffade till Ivo, Inspektionen för vård och omsorg, enligt lex Maria.
En vårdskada är en skada du fått i vården och som kunde ha undvikits. Vårdskador eller risk för en vårdskada måste utredas av vårdgivaren. Allvarliga vårdskador ska också anmälas till Ivo. Det kallas för en lex Maria-anmälan och görs av chefsläkarna i Region Sörmland.