Det var i november i fjol som en vän ringde Sjukvårdens larmcentral och berättade att den 55-årige mannen inte mådde bra. Inringaren sa att mannen låg och sov men att han varit dålig ett tag, att han hade ont och att han hade haft blod i avföringen under natten.
Inringaren berättade också att när mannen skulle ta en ölburk, vid ett tidigare tillfälle, så tappade han den. "Och sen kunde han inte snacka och hålla händerna uppe i tio sekunder".
Sjuksköterskan på larmcentralen bad inringaren att väcka patienten. I sin redogörelse berättar hon att hon hörde mannen i bakgrunden. Hon uppmanade dem att avvakta eftersom hennes tolkning var att mannen sov ruset av sig.
Tomas Jonsson, tf verksamhetschef för ambulanssjukvården i Sörmland, har yttrat sig i ärendet. Hans samlade bedömning är att samtalet skulle ha resulterat i att ambulans skickats till platsen i det akuta skedet.
Han menar vidare att sjuksköterskan mer kraftfullt skulle försökt väcka patienten med hjälp av inringaren.
En överläkare noterar att det som mer eller mindre får betraktas som ett "stroketest" inte vidare tas upp av sjuksköterskan.
Fem och en halv timme efter det första samtalet påträffades mannen död av vänner.
Samtalen kommer nu att ligga till grund för kommande utbildningsinsatser både individuellt och inom hela Sjukvårdens larmcentral. Händelsen har även anmälts till Inspektionen för vård och omsorg, IVO.