Det var i april som patienten undersöktes på Nyköpings lasarett. Hans knäbesvär hade redan opererats en gång, och nu klagade 77-åringen över smärtor i hela benet.
Men läkarna såg inget fel på röntgenplåtarna, och antog att det rörde sig om normala åldersförändnringar hos en 77-åring med diabetes.
Han fick ligga kvar på sjukhuset för observation, och blev snabbt sämre. Två veckor senare började 77-åringen uppvisa tecken på blodförgiftning och undersöktes igen på flera olika kliniker.
Nu såg läkarna en mycket komplicerad fraktur vi knäet. Benbitarna hade läkt ihop på fel sätt.
Försöken att reparera skadan på operationsbordet misslyckades, och mannens ben amputerades i stället vid låret.
Händelsen anmäldes till Socialstyrelsen under torsdagen som ett Lex Maria-fall.