Kvinnan i 70-årsåldern bor i mellersta Sörmland. Hon lider sedan tidigare av högt blodtryck och utreddes för misstänkt hjärtsjukdom på sin vårdcentral i början av 2023.
Under ultraljudsundersökning av hjärtat upptäcktes avvikelser. Men någon remiss till hjärtspecialisterna på Mälarsjukhuset skickades aldrig från vårdcentralen.
Först i juni, när kvinnan kom tillbaka med värre besvär, kom en remiss iväg till hjärtläkare. Patienten hade då en uttalad förträngning av ena hjärtklaffen, som snabbt utreddes på Mälarsjukhuset och opererades på Akademiska i Uppsala.
En internutredning har gjorts på den aktuella vårdcentralen, och på medicinkliniken på Mälarsjukhuset. Resultat: Vårdöverenskommelsen för handläggning av hjärtsjukdom som finns mellan primärvård och slutenvård har inte följts av vårdcentralen, och regionen anmäler därför händelsen till Inspektionen för vård och omsorg, Ivo.
– Lex Maria-anmälan görs eftersom det funnits en risk för allvarlig vårdskada när remissen för utredning till specialistsjukvården och därmed också den nödvändiga operationen fördröjdes, konstaterar chefsläkare Bettina Ouvrier som skickat in anmälan.
– Det är en stor risk för en patient att gå obehandlad med allvarlig hjärtsjukdom, som konstaterats på undersökning.
Patienten mår i dag efter omständigheterna bra, enligt Region Sörmland.