Trots många tidigare operationer av det här komplicerade och långdragna slaget på Mälarsjukhuset har ingen patient tidigare blivit blind efteråt.
Den medelålders mannen hör hemma i norra Sörmland. På grund av sin cancer har han tvingats till flera operationer i buken, och hösten 2022 blev det nödvändigt med den dittills största. Operationen var komplicerad och långdragen, och utfördes i såväl buk- som ryggläge.
När mannen vaknade upp ur narkosen såg han sämre på ena ögat. Det visade sig att han under operationen fått en blodpropp i ögats blodåder. Proppen kunde inte förklaras av något sjukligt tillstånd.
Patienten klarade den stora operationen väl i övrigt, men hans syn har inte gått att rädda utan han blev permanent blind på sitt ena öga.
Region Sörmland har genom chefsläkare Bettina Ouvrier anmält händelsen till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria.
– Bedömningen är att en allvarlig komplikation, där patientens bukläge med huvudet nedåt under delar av operationen, kan skapa ett ökat tryck mot ögat, förklarar hon.
Chefsläkare Bettina Ouvrier konstaterar att i hela Sverige finns bara några enstaka fall där en bukoperation lett till att patienten mist synen på ena ögat.
– Komplikationen är mycket sällsynt och har inte förekommit tidigare på Mälarsjukhuset trots många liknande operationer. I hela landet finns bara enstaka fall beskrivna där detta inträffat utan att det finns bakomliggande sjukdom.
Hela händelseförloppet har kartlagts och Mälarsjukhuset har nu infört tätare lägeskontroller av patienterna vid den här typen av kirurgi, för att förhindra att en liknande händelse ska inträffa igen.