Den aktuella händelsen inträffade i början på sommaren.
En tidigare inopererad venkateter som hade använts för dialys behövde bytas ut. Till en början tycktes operationen gå bra, men plötsligt upphörde patientens blodcirkulation och patienten blev medvetslös. En ultraljudsundersökning visade att ett hål hade uppstått i hjärtväggen.
Kirurgerna öppnade bröstkorgen på patienten i ett försök att stoppa blödningen från hjärtat, men kvinnans liv gick inte att rädda.
Mälarsjukhusets chefsläkare Peter Augustinsson har nu anmält händelsen till Socialstyrelsen som ska utreda om något fel begåtts vid operationen.