Mannen boende i norra delen av Sörmland ringde sin vårdcentral för rådgivning. Han hade smärta i skulderbladen.
Under samtalet tappade rådgivningssjuksköterskan plötsligt kontakten med mannen. Hon ropade på honom flera gånger, men fick inget svar och avslutade samtalet. Sen provade hon förgäves att ringa tillbaka flera gånger, och en kollega tog sen över ärendet och försökte få kontakt med mannen.
Fyra timmar efter att mannen ringt vårdcentralen beslöt rådgivningspersonalen att larma 112 och polis. En ambulans och en polispatrull skickades till mannens bostad, bara för att konstatera att han avlidit.
Vårdcentralen och Region Sörmland har gått igenom händelseförloppet och utrett vad som skett och vad orsaken var till att det dröjde så länge innan ambulans larmades. Bland annat har riskförebyggande åtgärder satts in, och information och utbildning till personal ska nu förhindra att något liknande inträffar.
Mannen dog av akut hjärtstopp. Den definitiva dödsorsaken är fortfarande inte fastställd.
Region Sörmland har anmält händelsen till Ivo, Inspektionen för vård och omsorg, enligt lex Maria.
En vårdskada – som patienten fått inom vården och som kunde ha undvikits – eller risk för vårdskada måste utredas av vårdgivaren. Allvarliga vårdskador ska också anmälas till Ivo för en objektiv utredning. Patienten, eller dennes närstående, kan då också så långt möjligt få klarhet i vad som inträffat och varför skadan uppstått.