Under våren 2023 skulle en kvinna göra en så kallad total hysterektomi, ett ingrepp där livmodern opereras bort, på ett sjukhus i Sörmland.
Initialt gick operationen som tänkt, men i en av de senare procedurerna skadades kvinnan.
Under ett moment i operationen gick ett steg inte som planerat och en läkare var tvungen att gå in och försöka ta ut livmodern manuellt.
När inte heller det fungerade skulle man gå in med en tång i livmodern, men instrumentet råkade i stället föras in i kvinnans ändtarm. Misstaget uppmärksammades omedelbart och initialt verkade det inte ha orsakat någon skada, vilket senare visade sig vara felaktigt.
Kvinnans ändtarm var senare tvungen att sys och de fick sätta stomi på tjocktarmen.
Efter händelsen gjordes det en Lex Maria-anmälan till Ivo, Inspektionen för vård och omsorg, gällande allvarlig vårdskada.
Sjukhuset har gjort en intern utredning kring vad det var som inträffade. En bidragande orsak till att förväxlingen kunde ske var att patienten var sövd och därmed muskulärt avslappnad.
Efter incidenten har sjukhuset ändrat sina rutiner för att misstaget inte ska kunna ske igen. Den nya rutinen innebär att analöppningen ska täckas över i samband med operation, så att öppningarna inte ska kunna förväxlas.
En IVO-anmälan enligt lex Maria ska göras när en patient drabbats av, eller utsatts för risk att drabbas av allvarlig skada eller allvarlig sjukdom enligt patientsäkerhetslagen.