Personen var multisjuk och vårdades i det sörmländska hemmet av anhöriga, med stöd av hemtjänst och hemsjukvård.
I ett års tid hade hen fått mat via en nutritionssond. Sonden har bytts regelbundet av läkare på öron-, näsa- halskliniken på ett av länets sjukhus. Sista sondbytet genomfördes utan komplikationer och enligt rutinerna, och när patienten kom tillbaka hem var det matdags. Sondmatningen utfördes av hemtjänsten.
Men något var inte som det skulle, vilket upptäcktes ett par timmar senare när hemtjänsten kom på nytt besök. Anhöriga hade noterat att personen börjat få problem med att andas. Läkare konsulterades och ambulans larmades. På sjukhus visade röntgenundersökning att sonden låg i ena lungan och inte i magsäcken.
Patienten vårdades under fem dagar på sjukhus men avled.
Region Sörmland har kartlagt hela händelseförloppet men har inte till hundra procent kunnat slå fast i vilket skede sonden hamnade i lungan. Inblandade verksamheter har gjort en ordentlig genomgång av sina rutiner för att om möjligt förhindra att något liknande kan hända igen. Flera förbättringsförslag har tagits fram från både hemtjänst och sjukvård.
Chefsläkare Bettina Ouvrier misstänker allvarlig vårdskada och har anmält händelsen till Ivo, Inspektionen för vård och omsorg, enligt lex Maria.