Mitt i natten gick mamman upp med sin lilla bebis. På väg ner för trappan föll hon handlöst. Barnet gled ur famnen och hamnade under henne medan hon tumlade ner för trappan och landade på golvet. Hennes fem veckor gamla dotter låg kvar i trappan, med ansiktet nedåt.
Föräldrarna ringde panikslagna till SOS och begärde en ambulans. Men de fick ingen. I stället fick de själva ta bilen till Kullbergska sjukhuset. Där visade det sig att barnet hade åtta revbensfrakturer samt en skallfraktur med blödning utanför skallbenet.
Mamman anmälde händelsen till Inspektionen för vård och omsorg, Ivo. Inspektionen har nu kommit med sitt beslut, där de kritiserar larmoperatörens agerande. "Samtalet präglas av passivitet från SOS-operatören", skriver Ivo.
På inspelningen av samtalet, som SOS först inte ville lämna ut, hörs hur operatören frågar om barnet kan röra på armar och ben eller är slapp i kroppen. Trots att operatören inte får svar på frågorna, dokumenteras ändå att barnet var fullt vaket och rörde på armar och ben. Det ställs inga följdfrågor om exempelvis från vilken höjd barnet fallit.
Operatören frågar om barnet har några synliga skador. Mamman svarar att barnet har en knöl i huvudet, skrapmärken på ryggen och var röd på sidan. Operatören bedömer ändå att barnet inte hade några skador.
Ivo bedömer att en ambulans omedelbart borde ha skickats och att patienten har utsatts för risk att drabbas av vårdskada. SOS har ett medicinskt stödindex gällande olyckor och trauman, som Ivo bedömer har brister gällande barn som utsatts för trauma.
SOS har meddelat Ivo att chefen vid den berörda SOS-centralen har haft en genomgång med den berörda operatören, som visade sig ha kunskapsbrister inom trauma. Operatören skulle därför under hösten kompetensutvecklas och därefter kontrolleras genom samtalsavlyssningar. SOS har också uppdaterat rutinerna för när samtalsoperatörer ska ta kontakt med sjuksköterska under samtalen.
Ivo bedömer att vårdgivaren har vidtagit tillräckliga åtgärder för att förhindra att liknande händelser inträffar igen.