Det var i början av december 2014 som en gravid kvinna kom in till förlossningsavdelningen på Mälarsjukhuset. Personalen skulle bedöma om förlossningsarbetet skulle sättas i gång eftersom graviditeten gått två veckor över tiden.
Dagen därpå sattes förlossningen i gång på konstgjord väg. Förloppet var långdraget men gick till en början bra.
En dag senare blev dock patientens tillstånd akut och kvinnan förlöstes med kejsarsnitt.
Förlossningen bedömdes som mycket svår. När barnet kom ut var det kraftigt medtaget och fick flygas till Akademiska sjukhuset i Uppsala för vidare behandling.
Två dygn senare avled spädbarnet av multiorgansvikt.
Kvinnokliniken har analyserat händelsen för att komma fram till hur man kan undvika att liknande händelser uppstår igen.