Ivo ska nu se närmare på fallet i norra Sörmland, där en kvinna i 70-årsåldern dog av den munhålecancer läkaren på vårdcentralen missade.
Kvinnan som bodde i norra delen av Sörmland sökte sig till sin vårdcentral i slutet av november förra året. Hon hade ont i munnen, hade tappat aptiten och gått ner i vikt.
Sedan gick tiden, kvinnan fick ingen klarhet i vad provsvaren gett och vad den läkare hon fått träffa planerat fortsättningsvis. Den behandling mot eventuell svampinfektion hon fått fungerade inte heller.
Fyra månader efter det första besöket var kvinnan tillbaka på vårdcentralen. Hon hade fortsatt att gå ner i vikt och led av smärtorna i munnen. Hon fick träffa en ny läkare.
Denne misstänkte cancer i munhålan och skrev en snabbremiss till Mälarsjukhuset. Där visade en utredning att kvinnan mycket riktigt led av munhålecancer. Hon dog en månad senare, till följd av sjukdomen.
Vårdcentralen har genomfört en internutredning och vidtagit åtgärder för att minska risken för att en liknande händelse sker igen, enligt Region Sörmlands chefsläkare Florim Delijaj, som anmält det inträffade till Inspektionen för vård och omsorg, Ivo, enligt lex Maria.
En vårdskada är en skada som du har fått inom vården och som kunde ha undvikits. Vårdskador eller risk för en vårdskada måste utredas av vårdgivaren. Allvarliga vårdskador ska också anmälas till Inspektionen för vård och omsorg. Det kallas för en lex Maria-anmälan och görs av chefsläkarna i Region Sörmland. Ett syfte är att den drabbade patienten, eller närstående, så långt möjligt ska få klarhet i vad som inträffat.