Strängnäs kommun har anmält försvinnandet från Sictoniagården till Inspektionen för vård och omsorg, enligt lex Sarah-bestämmelserna om missförhållanden inom bland annat socialtjänsten.
Det var den 4 oktober i fjol som en kvinna på Sictoniagårdens demensavdelning lyckades komma över en nyckel, som tog henne ut från den låsta avdelningen till ett allmänt utrymme – och en ytterdörr som vid tillfället brukade vara olåst dagtid.
Nyckeln hade lämnats i dörren till boendets tvättstuga. En ur personalen hade haft famnen full med tvätt, och lät därför nyckeln sitta kvar i låset. När hen var färdig med tvätten upptäcktes att nyckeln saknades, och det stod klart att kvinnan inte var kvar på avdelningen.
Klockan var 17.20 på fredagskvällen när kvinnan försvann. Personal, anhöriga, poliser med hundar och helikopter samt företrädare från såväl Försvarsmakten som den ideella organisationen Search and rescue letade efter henne. Först vid 11-tiden på lördagen hittades hon, bara 500 meter från Sictoniagården.
Kvinnan var då nedkyld. Hon hade lämnat boendet utan ytterkläder med endast tofflor på fötterna, och under natten låg temperaturen kring noll grader. När hon påträffades fick hon ett epileptiskt anfall, framgår av utredningen som socialkontoret gjort efter händelsen.
Kommunen betraktar försvinnandet som ett allvarligt missförhållande. "En brukare med en demenssjukdom har kunnat ta sig ut från sin avdelning utan att personal märkt det för att sedan försvinna ut i samhället", konstateras i utredningen.
Av den framgår också att en medarbetare hade sett den dementa kvinnan på gatan efter försvinnandet – utan att ha stannat med bilen och fört henne tillbaka till boendet. Medarbetaren var vid tillfället ledig, förtydligar Eva Alama som är verksamhetschef för kommunens särskilda boenden.
– Medarbetaren kontaktade boendet omedelbart. Vi bedömer att medarbetaren gjorde vad den skulle. Det här var precis utanför boendet och det fanns ingen misstanke om att kvinnan skulle hinna långt bort, säger Alama.
Som tidningen har berättat tidigare har alla medarbetare numera nyckelhållare som sitter fast i deras kläder. Befintliga rutiner har gåtts igenom, och personalen kommer regelbundet att påminnas om dessa. Den ytterdörr som kvinnan tog sig ut genom har också låsts, i stället hänvisas personal och anhöriga som har använt dörren till huvudentrén.